ВЫБОР ТАКТИКИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ: ПРОСПЕКТИВНОЕ МОНОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В проспективное моноцентровое исследование включен 101 пациент хирургического профиля с клиникой септического шока (СЕПСИС-3, 2016), проходивших лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГБУЗ «ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова». Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией после получения разрешения Этического комитета клиники (№5 от 31.05.2016 года). Критерии включения: наличие одновременно клиники ОПП (KDIGO I) и следующих клинико-лабораторных признаков септического шока (СЕПСИС-3, 2016) [34]: 1) тяжесть органной дисфункции, оцениваемой по шкале Sepsis-related Organ failure Assessment (SOFA)> 2 баллов как результат явной или предполагаемой инфекции (очаг инфекции); 2) необходимость в применении вазопрессорной поддержки после введения жидкостей для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм рт. ст. и содержание лактата в сыворотке крови> 2 ммоль/л (дополнительно, для диагноза септического шока). Критерии невключения: терминальное состояние, продолжающееся внутреннее кровотечение, атоническая кома, тяжелая сердечная недостаточность (фракция выброса левого желудочка <25%), декомпенсированная печеночная недостаточность, масса тела меньше 20 кг, возраст <18, беременные женщины, септический шок без клиники ОПП. Критерии исключения: отказ пациента или его представителей от дальнейшего участия в исследовании; продолжение участия в исследовании не отвечает, по мнению исследователя, интересам здоровья участника; наличие отклонений от плана исследования, которые, по мнению исследователя, требуют вывода участника из исследования. Ограничением исследования явилось лимитированное количество расходного материала (плазмосепараторы) в период исследования. У всех пациентов верифицирован очаг инфекции, выполнено оперативное лечение (санация) с продолжением комплексной интенсивной терапии. В ходе разработки дизайна исследования было выделено 6 этапов работы. Первый этап — проведение клинико-лабораторного мониторинга и шкальной оценки пациентов. На момент поступлении пациентов в отделение реанимации и в динамике ежесуточно выраженность органной дисфункции оценивали по шкале SOFA, риск неблагоприятного исхода оценивали по шкале APACHE II. Диагностику ОПП включенным в исследование осуществляли с учетом рекомендаций KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). С целью оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выполняли исследование концентрации цистатина-С в крови. Определение концентрации цитокинов (ИЛ-6, ТНФ) и индекса интоксикации (концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы: ВСНММ) в сыворотке крови проводили в 1-е (до процедуры), 2-е, 3-е, 5-е, 7-е и 10-е сутки терапии [3]. Всем пациентам в ходе проведения интенсивной терапии выполняли стандартный мониторинг гемодинамических и клинико-лабораторных показателей. При проведении статистического анализа учитывали худший из параметров, зарегистрированных в течение суток. Для выявления первичного очага инфекционно-воспалительного процесса проводили с использованием ряда диагностических методик, основными из которых были ультразвуковое исследование (УЗИ) и спиральная компьютерная томография (КТ). В ходе второго этапа исследования продолжено проведение комплексной интенсивной терапии в соответствии с международными рекомендациями по лечению сепсиса и септического шока: введение антимикробных препаратов, вазопрессорная поддержка, инфузионная терапия, парентеральное питание и/или нутритивная поддержка питательными смесями через назогастральный зонд, профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта, респираторная поддержка, профилактика тромбоэмболических осложнений, симптоматическая терапия [1, 30]. На фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, после санации хирургического очага, диагностики клинки септического шока и ОПП (KDIGO I: нарастание креатинина в 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов), сохраняющиеся клиники водно-электролитных нарушений (рН ≤ 7,2, лактат ≥ 2,0, ВЕ ≤ -2,0), сохраняющиеся или нарастающие дозы вазопрессорной поддержки, нарастание тяжести органной дисфункции по интегральной шкале SOFA ≥ 1 балла, которые не удавалось купировать в течении 12 часов, на фоне проводимой стандартной комплексной интенсивной терапии, пациенты включались в исследование и ранжированы на 3 клинические группы в зависимости от сроков применения ЭКД и ее модальности (третий этап исследования). В состав 1-й группы включены 34 пациента, лечение которых с применением мероприятий стандартной комплексной интенсивной терапии не привело к снижению выраженности ОПП. В ходе лечения пациентов 1-й группы придерживались стандартных (классических) показаний к началу ЗПТ, заключавшихся в развитии выраженных нарушений функций почек, представляющих непосредственную угрозу жизни, несмотря на базовый комплекс интенсивной терапии, проводимый в полном объеме. Такими показаниями являлись: выраженная уремия с повышением концентрации мочевины крови более 40 ммоль/л; анурия или олигурия, рефрактерная к применению диуретиков, повышение уровня калия в крови более 6,5 ммоль/л; тяжелый метаболический ацидоз с рН менее 7,15, рефрактерный к проведению инфузионной коррекции нарушений кислотно-основного состояния. Замещение функции почек проводили в режиме ПВВГДФ. Медиана начала – 69,5 (49; 82,7) часов. В состав 2-й группы включены 35 пациентов, в лечение которых помимо мероприятий стандартной комплексной интенсивной терапии применяли раннюю изолированную гемодиафильтрацию (ПВВГДФ). Медиана начала составила 20.2 (12,5; 29) часов. В состав 3-й клинической группы включены 32 пациента, при лечение которых помимо комплексной интенсивной терапии, перед началом продленной вено-венозной гемодиафильтрации (ПВВГДФ) применяли селективную плазмофильтрацию (СПФ). На 1 пациента приходилось 4 процедуры СПФ в 1-е, 2-е, 3-е и 5-е сутки терапии. Медиана начала комбинированной ЭКД составила 22.8 (15,3; 31.6) часа. Четвертый этап исследования — проведение процедур экстракорпоральной детоксикации. Продленную вено-венозую гемодиафильтрация (ПВВГДФ) проводили стандартно во всех группах, в режиме постдилюции с помощью аппарата multiFiltratе (Fresenius Medical Care). Использовался стандартный набор картриджа «Kit-8», который содержит комплект кровопроводящих магистралей и высокопроницаемый гемофильтр AV1000S с площадью поверхности мембраны 1,8 м2. Высокопроницаемый гемофильтр имеет точку отсечки (cut-off point) приблизительно 30 кДа (3 н/м), что позволяет эффективно удалять из системного кровотока факторы эндогенной интоксикации, молекулярная масса которых ниже данного значения. Скорость кровотока составляла от 150-200 мл/мин. Суммарная доза заместительной почечной терапии 30-40 мл/кг в сутки (совокупность объемов эффлюента и ультрафильтраата к массе тела пациента). Объем и скорость ультрафильтрации подбирали индивидуально. Длительность процедур ПВВГДФ составляла от 24 до 72 часов. Применяли стандартные бикарбонатные растворы в двухкомпонентной упаковке объемом 5000 мл. Системную антикоагуляцию осуществляли путем болюсного введения нефракционированного гепарина на начало процедуры 30-50 МЕ/кг массы тела, поддерживающая 10-20 МЕ/кг/час (500-1000 ЕД/час), под контролем АЧТВ каждые 4 часа. Для проведения СПФ использовали плазмосепараторы ЕVACLIO™ ЕС-2С20 (Kawasumi Laboratories Inc., Япония) и аппарат multiFiltratе (Fresenius Medical Care, ФРГ) в режиме MPS (мембранная плазмасепарация). Площадь поверхности мембраны плазмосепаратора 2 м2, объем заполнения – 140 мл., размер пор мембраны 0,01 мкм, что позволяет удалять среднемолекулярные соединения до 60 кДа, сопоставимые с размером альбумина (66 кДа). Скорость перфузии составляла 120 мл/мин. Во всех случаях плазмозамещение при проведении СПФ осуществляли 20% раствора альбумина 200 мл. в изоволемическом растворе (АСCUSOL 4 К+ 5000 мл). При проведении СПФ объем замещения составлял от 2 до 3 объемов циркулирующей плазмы (5-10 л). Значение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) рассчитывали для каждого пациента по формуле: ОЦП (мл) = k х m x (1-Ht) где Ht – гематокрит, ЕД; m – масса тела, кг; k – коэффициент, равный для мужчин 0,075, для женщин - 0,067. Венозный доступ — катетеризация магистрального венозного сосуда (v. subclavia, v. femoralis) перфузионным катетером 12–14 Fr (Gambro, Швеция). Антикоагуляция — гепарин 2000 Ед каждый час в артериальный сегмент магистрали до плазмасепаратора. Пятый этап исследования — проведение динамического клинико-лабораторного мониторинга пациентов. Шестой этап исследования — статистическая обработка полученного материала. Полученные в результате исследования данные, представлены как медиана и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). С целью характеристики нормальности распределения данных использовали метод Колмогорова –Смирнова. Для проверки статистических гипотез в группах, применяли непараметрические критерии Манна – Уитни. Для определения достоверности изменений признаков при наблюдении в динамике применяли критерий Уилкоксона. С целью выявления различий качественных признаков использовали точный критерий Фишера. Для выявления апостериорной вероятности признаков применяли метод логистической регрессии. Оценка функции выживания осуществлялась методом непараметрической статистики (Каплана–Мейера). С целью установления наличия корреляционных связей и их силы использовали анализ ранговой корреляции Спирмена. В качестве критического уровня статистической значимости рассматривали вероятность безошибочного прогноза, равную 95% (p = 0,05). Обработку данных выполняли на персональном компьютере с использованием программы статистического анализа SPSS, версия 27.0.